GENEL SAĞLIK SİGORTASI
Genel Sağlık Sigortası:Kişilerin ekonomik güçlerine ve istekli olup olmamalarına bakılmaksızın, toplumun tüm bireylerinin sağlık hizmetlerinden yaygın, adil ve etkili bir şekilde faydalanmasını sağlamayı amaçlayan primli bir sosyal güvenlik aracıdır.
Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı Dışından Kalanlar
Er – Erbaş ,yedek subay okulu öğrencileri
Başka ülkede sigortalı olanlar
Hükümlü ve tutuklular
1 yıldan kısa süre ile yerleşik olan yabancılar
Bu ve bundan önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık almakta olanlardan Türkiye’de ikamet etmeyenler
Yurtdışı borçlanması ile emekli olanlardan Türkiye’de ikamet etmeyenler.
Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler: Bakmakla yükümlü olunan kişiler, kendileri için prim ödenmesi gerekmeyen kişilerdir. Bu kişiler “bağımlı sigortalı” olarak düşünülebilirler. Bu kimseler eş, çocuk ile ana ve babadır.
Genel Sağlık Sigortalılığının Sona Ermesi :Genel sağlık sigortalılığı, genel sağlık sigortalısının yerleşim yerinin Türkiye olmaması durumunda veya ölüm durumunda yahut da genel sağlık sigortası kapsamı dışına çıkılan tarihten itibaren sona erer.
Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetler
Sağlık Hizmetleri Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri Yurt Dışında Tedavi
Koruyucu sağlık hizmetleri
Ayakta ve yatarak ekim tarafından yapılan muayene
Ağız ve Diş muayenesi
Analığa yönelik tedavi hizmetleri
Aşı, ilaç,kan, ortez, protez, tıbbi araçlar
Yardımcı üreme (Tüp bebek )
- 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
- Son 3 yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olması,
- 5 yıldır sigortalı olup 900 gün
- 2 deneme ile sınırlı bir tedavidir.
- ilk denemede katılım payı %30, , ikinci denemede %25’dir.
NOT: Genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer.
Kurumca Finansmanı Sağlanamayacak Sağlık Hizmetleri
Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan sağlık hizmetleri dışındaki estetik amaçlı her türlü sağlık hizmetleri
Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri
Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
Yabancıların sigortalılıktan önceki mevcut kronik hastalıkları.
ü Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.
ü Genel sağlık sigortalısı sayılanlar zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanırlar.
ü Genel sağlık sigortalısının sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zo- runlu sigortalılıkları varsa, sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süre ile bakmakla yü kümlü oldukları kişiler dahil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar.
Koşulsuz Yararlananlar
18 yaşını doldurmamış kişiler
Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler Acil haller
İş kazası ve meslek hastalığı halleri
Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar
Madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
Analık sebebiyle yapılan tedavi hizmetleri
Doğal afetler ve savaş ile
Grev ve lokavt halidir.
Katılım Payı Alınması
Ø Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi hizmetleri için 2 TL katılım payı alınır.
Ø Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri için %10- %20 arasında katılım payı alınır.
Ø Katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin % 75’ini geçemez.
Katılım Payı Alınmayacak Kişiler Ve Sağlık Hizmetleri
ü İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri
ü Afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri
ü Aile hekimi muayeneleri
ü Hayati önemi haiz ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleri ile organ nakli
ü Kontrol muayeneleri
ü Şeref aylığı alan kişiler,
Sağlık Hizmetlerinin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi
v Sevk zincirine uyulmadan alınan sağlık hizmetlerinin % 70’i Kurumca ödenir.
Sağlık Hizmetlerinin Fiyatlandırılması: Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye yetkili organ Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komis- yonudur. Bu komisyon;
- Çalışma ve Sosyal Güvenlik Hakanlığını,
- Maliye Bakanlığını,
- Sağlık Bakanlığını,
- Devlet Planlama Teşkilâtı Müsteşarlığını
- Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye
- Sosyal Güvenlik Kurumunu temsilen 2 üye olmak üzere toplam 7 üyeden oluşur.
Genel Sağlık Sigortasının Finansmanı:
Genel sağlık sigortasının finansmanı primler yoluyla sağlanır.
Genel sağlık sigortası primi, kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için prime esas kazancın % 12.5’idir.Bu primin % 5’i sigortalı, % 7,5’i ise işveren hissesidir.
ü Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanların genel sağlık sigorta primi, prime esas kazancın % 12’sidir.
ü Devletin katkısı, Kurumun ay itibariyle tahsil ettiği Genel sağlık Sigortası priminin 1/4 oranında Kuruma katkı yapar. Bu tutar 15 gün içinde Hazinece Kuruma ödenir.