AÖF Sağlık Kurumlarında Bilgi Sistemleri ders notu

Cevapla
süleyman bb
Mesajlar: 94
Kayıt: 02 Ara 2017 12:07
İletişim:

03 Ara 2017 01:00

1.ÜNİTE

Temel Kavramlar
Diğer alanlardan daha fazla bilgiye duyarlı olan sağlık hizmetlerinde etkin bir yönetim için sistematik olarak bilginin elde edilmesi gerekir. Kaliteli bir sağlık hizmeti sunumu için gerekli olan iyi planlanmış bir bilgi sisteminde “bilgi” kavramsal olarak yüklenmek istenen amaca göre üç şekilde algılanmaktadır: veri (data), enformasyon (information), üstbilgi (knowledge). Veri işlenmemiş ham gerçek ve izlenimler, enformasyon verilerin anlamlı bir biçime getirilip analiz edilerek işlenmesiyle ulaşılan sonuçlar, üstbilgi ise spesifik bir amaca yönelik olarak bilgillerin çeşitli analiz, sınıflama ve gruplama işlemlerinden geçirilerik ileri bir zaman diliminde potansiyel olarak kullanıma hazır hale getirilmiş bilgilerdir. Veri: Bir olayı inceleyip aydınlatarak gerçeği ortaya çıkarmak ve karar veya sonuca varmak için derlenen kayıt, gözlem, belge, görüş gibi ham materyaldir. Enformasyon (Bilgi): Gerçekler, olaylar, işler, kişiler, süreçler, fikirler veya kavramlar gibi kurumlar hakkındaki özel bilgilerdir. Bir hekim bir hastanın (kişi) tanısını (gerçek) bildiği zaman, o enformasyona sahiptir. Enformasyonun değerini belirleyen temel nitelikler: • Doğruluk • Noksansızlık • Zamanlılık • Uygunluk • Yerindelik • Ucuzluk Veri ve Enformasyon İlişkisi: Veri tek başına bilgilendirici değilken enformasyon bilgilendirici bir sonuçtur. Ham veri işlemden geçirilmeden üzerinde tartışma yapılamaz ve karar veya sonuca varılamaz. Veriler işlemden geçtikten sonra elde edilen ürün ise enformasyondur. Sistem Kavramı: Sistem, mantıki bir bütünlüğü ve tutarlılığı olan fikir ve prensipler topluluğu, karşılıklı ilişki ve etkileşim içerisinde bulunan parçaların meydana getirdiği bütün veya belirli kurallara göre işleyen bir mekanizma demektir. Sitem alt birimler ve alt sistemler gibi belirli parçalardan oluşan, bu parçalar arasında belirli ilişkiler taşıyan ve bu parçaların dış çevre ile de ilişkisinin olduğu bir bütündür. Hastanelerde sunulan tedavi hizmetleri bir sistem olarak kabul edilirse, hastalara tanı konulması ve tedavi için gerekli medikal malzeme tedariki gibi faaliyetler alt sistemler olarak kabul edilebilir. Enformasyon Sistemi: Kendisinin de bir alt sistemi olarak bulunduğu, başka ve daha geniş alt sistemleri olan bir sistem kapsamında bilgi kümlerinin toplanıp saklanması, işlenip dağıtılması ve karar verilerek ilerilmesi için gerekli bilgi kümleri sistemi enformasyon sistemi olarak tanımlanabilir. Enformasyon sistemleri karar verme sürecine destek olması için tasarlanmış yapay sistemlerdir. Enformasyon sistemleri işletmenin amaçlarını gerçekleştirmek üzere günlük işlemleri yerine getirebilmek ve uzun vadeli planlar yapabilmek için ihtiyaç duyulan bilgileri temin etmek üzere geliştirilirler. Bilgisayara dayalı enformasyon sistemi genel anlamda yazılım, donanım, personel, dosyalar ve prosedürlerden oluşup bu öğelerin etkileşimi sonucu bilgi üreten sistemlerdir. Enformasyon Sistemleri (ES) örgütlerde karar vermek için gerekli olan işlemlerin kontrol edilmesi, problemlerin analiz edilmesi, yeni ürün/hizmet oluşturmak için gerekli enformasyonun üretilmesi için kullanılabilir ve karar verme, denetim ve eşgüdüm işlevlerine destek sağlar. Enformasyon Sistemlerinin Bileşenleri: Enformasyon sistemi (ES) bilgiyi özel bir amaç için toplayıp işleme tabi tutarak analiz edip dağıtan bir sistemdir ve altı temel bileşeni vardır: 1. Girdi Birimleri 2. Merkezi İşlem Birimi (MİB) 3. Prosedürler 4. Yazılım 5. Çıktı Birimleri 6. İnsan Kaynakları Sağlık Enformasyon Sistemi: Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin yönetim ve sunumuna dair her tür bilgi üretimi, iletimi ve etkin şekilde kullanımı için kurulan donanımi yazılım, yöntem ve yönergeler bütünüdür. ES, organizasyonlarda bilgi ile ilgili şu fonksiyonları yerine getirir: • Algı (perception) • Kayıt (recording) • İşleme (processing) • Aktarma (transmission) • Depolama (storage) • Geri çağırma (retrievel) • Sunma, raporlama ve iletişim • Karar verme (decision making) Sağlık Enformasyon Sisteminin Temel Özellikleri: Sağlık enformasyon sisteminin belirlenen amaçlara gereği gibi ulaşabilmesi için taşıması beklenen özelliklerdir. Sağlık Enformasyon Sistemlerinin Kullanım Alanları: Sağlık kuruluşları bilişim sistemlerinden çok çeşitli
alanlarda faydalanır ve günümüz sağlık hizmetleri sunumunda bilgisayarlar genellikle üç temel kategoride kullanılır: • Klinik bilgi sistemleri • Yönetimsel ve finansal sistemler • Stratejik karar destek sistemleri Bilgi sistemlerinin bu üç kategorisinin potansiyelinin tam gerçekleştirilebilmesi için sistemin entegre edilmesi, klinik ve finansal sistemlerin bütünleşik olması gerekir. Sağlık Enformasyon Sistemlerinin Gelişim Süreci: Hasta kayıtları tarih öncesi mağara resimlerinden günümüz bilgisayar tabanlı kayıt sistemlerine kadar tıp tarihine paralel bir geçmişe sahiptir. Günümüz tıbbi makalelerine en yakın ve uygun kaynak 1872’de Teb şehri civarında bulunan Ebers papirüsüdür. Tıbbi kayıtlar konusuna önemli katkılar sağlayan Hipokrat’a göre tıbbi kayıtların hastalığın sürecini açıklayıcı detayda ve hastalığın olası nedenleri üzerinde durması gerekir. Batılı kaynaklarda kurumsal olarak hasta kayıtları tutan ilk hastane 1752’de Philadelphia’da kurulan Pennsylvania Hastanesi’dir. 1902’de Amerikan Hastaneler Birliği (AHA) ilk defa hasta dosyaları konusunda tartışma açmıştır. 1960-70 yılları arasında tek tip (uniform) dokümantasyon yaklaşımı geliştirilmiştir. 1980’lerde finansal amaçlı kullanılan bilgisayar sistemleriyle beraber klinik enformasyon sistemlerini içeren entegre hasta kayıt sistemleri ve dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaya başlandı. 2000’lerde yüksek hızlı bilgisayar ve iletişim teknolojileri sayesinde elektronik sağlık kayıt sistemlerinin oluşturulması için çalışmalar yapıldı ve günümüzde e-Sağlık uygulamaları sağlık sektörünün en temel uygulamaları arasındadır. Tıbbi kayıt: Hastanın yaşamı, sağlık geçmişi ve en son tedavisiyle ilgili bilgileri tam ve yeterli şekilde kapsayan kayıtlara tıbbi kayıt denirken hastanın tıbbi ve idari bütün işlemlerini kapsayan kayıtlara hasta kaydı denir ve birincil ve ikincil olmak üzere ikiye ayrılır. İkincil hasta kayıt sistemi, hasta kayıtlarının oluşturulup kullanıldığı ve saklanıp tekrar kullanım için elde edildiği bir mekanizmayı oluşturan bileşenler dizisidir. Kâğıda Dayalı Hasta Kayıtlarının Güçlü ve Zayıf Yönleri: Hasta kayıtları elektronik ortam kadar kâğıt ortamında tutulmaya devam etmekte ve sağlık kuruluşlarında ikili (hibrit) bir yapı devam etmektedir. Kâğıda dayalı sistemin devam etmesinin güçlü nedenleri olarak şunlar tespit edilmiştir: • Yeni beceriler veya davranışlar kazanmaya ihtiyaç duyan kullanıcılar için kâğıt kayıtlar alışıldıktır. • Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her an her noktaya götürülme kolaylığı taşır. • Kâğıt kayıtlar bilgisayar sistemindeki gibi indirme/yükleme zamanı gerektirmez. • Kâğıt kayıtlar veri kaydederken esneklik sağlar. • Kâğıt kayıtların karıştırılıp taranabilmesi kullanıcılara verileri çeşitli şekillerde düzenleme olanağı sağlar. Kâğıda dayalı kayıtların olumsuz ve eksik yönleri ise dört ana başlıkta toplanır: • Hasta kayıt içeriği ile ilgili problemler • Format ile ilgili problemler • Erişim, elde edilebilirlik ile ilgili problemler • Bağlantı ve bütünlüğün sağlanması ile ilgili problemler Elektronik Sağlık Kayıt Sistemleri: Elektronik sağlık kaydı veri, süreç ve analizlerden sonuçlanan bilgi ve verileri içerecek biçimde oluşturulmalı. Elektronik sağlık kaydı aracılığıyla veriler doğrudan kayıt edilip erişilebilir ve elektronik hasta kayıt süreci dört aşamada değerlendirilir: 1. Elektronik hasta kayıt sisteminin kurulması 2. Elektronik hasta kayıtlarının örgüte tanıtılması 3. Elektronik hasta kaydı ve aktif klinik sistemi 4. Elektronik hasta kaydının olgunlaşması EHKS’yi oluşturan bilginin parçası olarak dijital biçimde saklamak mümkünken elektronik hasta kayıtlarının saklanması ile ilgili özellikler şunlardır: 1. Süreklilik 2. Devamlı bakım 3. Yedekleme ve güncelleştirme/kurtarma 4. Dayanıklılık 5. Sabotaj tedbirleri 6. Eskimiş sistemleri güncelleştirmek Tıbbi kayıtlar hastane, tedarikçi, eğitimci, araştırmacı, sosyal güvenlik kuruluşu, özel sigorta şirketleri gibi profesyonel kişi, kurum ve devlet kuruluşları tarafından kullanılır. Tüm dünyada ortaya çıkan eğilim insanların yaşamları boyunca sağlık durumları ile ilgili bilgileri kayıt altına alan elektronik sağlık kayıt sistemi (ESKS) ve elektronik hasta kayıt sistemi (EHKS) kurulması yönündedir. Amerikan Ulusal Tıp Enstitüsü (IOM) tarafından belirlenen entegre ve fonksiyonel elektronik hasta kayıt sisteminin temel özellikleri vardır. Bunlar; • Hastanın tüm klinik problemlerini ve sağlık durumunu yansıtmalıdır. • Hastanın tıbbi durumunu gösteren özellikle yaşamsal bulgularını, diğer ölçüm değerlerini kaydetmeli ve insan algılamasına uygun bir forma dönüştürmelidir. • Hastanın teşhis ve tedavisi için alınan bütün kararlarda kanıta tıp uygulamaları gibi uygulamalara destek sağlamalıdır. • Hastanın farklı yer ve zamanlarda aldığı hizmetlere ilişkin kayıtlara bağlantı sağlayarak, yaşam boyu sağlık kayıtlarının oluşmasına olanak tanımalıdır. • Sağlık kayıtlarına yalnızca yetkili kişilerin ulaşmasını sağlayarak kayıtların gizliliği, mahremiyeti ve güvenliğini sağlamalıdır. • Hastaya ait kayıtlar, hastanın tedavisini sağlayan yetkili kişilerin
ihtiyaç duyduğu zamanda, en kısa sürede erişim sağlamalıdır. • Kullanıcı dostu arayüzler, formlar içermelidir. • Yerel veya ulusal bilgi, literatür, bibliyografik veya yönetimle ilgili veri tabanlarına ve sistemlere bağlantı sağlamalıdır. Sağlık profesyonelleri sistem üzerinden gerekli literatür taramasını yapabilmelidir. • Sağlık profesyonellerine karar destek programları sayesinde, hasta kayıtları içerisinde bulunan büyük boyuttaki bilgi değişik yollarla işlenerek önceden bilinemeyen bazı cevapları verme konusunda hekime ve diğer sağlık personeline yardımcı olur. • Sağlık profesyonellerine karar destek araçlarıyla, klinik uyarısıyla destek olur. • Yapılandırılmış veri girişi ve belirlenen sözlükler kullanılarak veri toplama ve veri girişinde kullanıcılara destek sağlar. • Yöneticilere, verilen hizmetin kalitesini değerlendirme, tedavi maliyetlerini hesaplama yardım eder. • Gelecekte yaşanabilecek teknolojik yeniliklere kolaylıkla uyum sağlayabilecek esneklik ve genişleyebilme yeteneğine sahip olmalıdır. Bunlara ek olarak beş temel özelliğin bulunması gerektiği önerilir: 1. Tıbbi veri sözlüğü 2. Klinik veri deposu 3. Esnek veri giriş yeteneği 4. Klinik veri sunmada ergonomik ekran tasarımı 5. Otomasyon desteği Elektronik Sağlık Kayıt Sistemlerinin Faydaları: Elektronik hasta kayıt larının sağladığı en önemli fayda hastanın yaşamı boyunca ve kendisine yapılacak tüm tıbbi müdahaleler sırasında bilgisayar ortamındaki bilgilerinin ihtiyaç duyulduğu zaman herhangi bir noktadan ve hızlı bir şekilde erişilebilir olmasıdır. EHKS kurala dayalı, mantıklı karar desteği sağlamak üzere dış bilgi tabanlarından elde edilen bilgiyi entege edip karar desteği sağlamaktadır. ESKS hekimlerin bilgi kaynaklarına veya literatür veri tabanlarına ulaşmalarını kolaylaştırıp hastanın klinik problemlerinin daha kolay anlaşılmasını sağlayacaktır. Elektronik hasta kayıtları sağlık hizmetlerinin sunum kalitesinin geliştirilmesinde birçok önemli etkiye sahiptir. Ancak elektronik hasta kayıtları sağlık bakımının kalitesinin geliştirilmesi devam etmektedir ve buna katkıda bulunulabilecek temel yollar mevcuttur.

2.ÜNİTE

Sağlık kayıtlarının en eski çağlardan günümüze kadar gelişimine baktığımızda temel kullanım amacının, hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alanlara hasta hakkında veri sağlamak olduğunu görmekteyiz. Sağlık kayıtlarının oluşturulmasıyla ilgili farklı yöntemler bulunmaktadır. Kayıtları, üretildiği kaynağına göre, hastanın problemlerinin her birinin ayrı ayrı ele alındığı probleme yönelik, üretildiği zamana göre ya da daha çok ayakta bakım merkezlerinde kullanılan özete ve zamana yönelik tıbbi kayıtlar olarak yapılandırılmaktadır. Sağlık kayıtlarının içeriğinde neler olması gerektiği, hangi kayıtların tutulacağı da önemlidir. Hasta kayıtları iki gruba ayrılmaktadır: Birincisi idari kayıtlar, ikincisi ise tıbbi kayıtlardır. Kalitesiz verinin kullanılması durumunda istenen faydayı sağlamayacak ve hatta yanlış kararlar alınmasına yol açabilecektir. Sağlık Kayıtlarının Kullanıcıları ve Kullanımı Sağlık kayıtları ister elektronik ortamda, isterse kâğıda dayalı sistemlerde olsun temelde şu soruların yanıtını içerir: kim, ne, ne zaman, nerede, niçin ve nasıl? Kayıtlarda bu soruların yanıtları bulunmalıdır. Sağlık kayıtlarının kullanım amaçlarını genel olarak şu başlıklar altında incelemek mümkündür: • Hastanın tedavisiyle ilgili klinik kararlarda destek sağlamak, Sağlık kayıtlarının birinci ve en temel kullanım amacı, hastanın tanı ve tedavi sürecinde gerekli olan veriyi sağlamaktır. • Sunulan sağlık hizmetlerinin devamlığını sağlamak: Hastanın tanı ve tedavi sürecinde, birden fazla sağlık çalışanı veya sağlık kuruluşu yer alabilmektedir. Farklı yerlerde veya zamanlarda hastaya sağlık hizmeti sunan sağlık çalışanlarının, hastaya ait bu verilere en kısa sürede erişebilmesi, etkin bir tedavi için son derece önemlidir. • Sağlık hizmeti sunanlar arasında iletişimi sağlamak: Tıbbi kayıtlarda bir önceki sağlık çalışanının hastanın tanı ve tedavisi için neler yaptığı ve daha sonrası için neler yapması gerektiği bulunmaktadır. Sağlık kayıtları, sağlık ekibinin tüm üyeleri için temel referans kaynağı ve aracı olmaktadır. • Geri ödemeye esas olmak üzere veri sağlamak:
Geri ödeme kurumları, sağlık kuruluşlarına yapacağı ödemeler için kayıtları esas almaktadır. • Sunulan sağlık hizmetinin kalitesini ve etkinliğini değerlendirmek için veri sağlamak: Sağlık kayıtları, performans değerleme sürecinin bir parçası olarak sağlık çalışanlarının performanslarının değerlendirilmesinde, kalite göstergelerinin izlenmesinde, kanıta dayalı tıp uygulamaları için veri sağlamada ve etkililiğin ölçülmesinde kullanılmaktadır. • Tıbbi araştırmalar ve eğitim için bilgi desteği sağlamak: Sağlık kayıtları, tıbbi araştırmalar ve sağlık personelinin eğitimi için veri sağlamaktadır. Uygulanan tanı ve tedavi yöntemleri, tedavinin sonuçları tıbbi kayıtlarda bulunmaktadır. • Sağlık kuruluşlarına operasyonel kararlar için destek sağlamak, Sağlık kuruluşlarının ne tür hastaları tedavi ettiğini, müracaat eden hastaların hastalıklarını bilmek, maliyetlerinin ne kadar olduğunu izlemek, yönetimler için önemlidir. • Yasal gereklilikler için veri sağlamak: Hastalar, sağlık kuruluşları ve sağlık çalışanları tıbbi kötü uygulama (malpraktis) vakaları başta olmak üzere yasal gereklilikler için tıbbi kayıtlara gereksinim duymaktadırlar. Sağlık kayıtlarının başlıca kullanıcıları olarak; hastalar, sağlık çalışanları, sağlık kuruluşları, ödeme yapan kurumlar, akreditasyon kuruluşları, halk sağlığı birimleri, adli birimler, planlama ve politika geliştiren kurumlar, eğitimciler, araştırmacılar ve medyayı sayabiliriz. Sağlık Kayıtlarının Yapıları Sağlık kayıtlarının yapıları kullanım amacı ve kullanıcılarında ki değişimlere göre; kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar, probleme yönelik tıbbi kayıtlar, zamana yönelik hasta kayıtları, özete ve zamana dayalı kayıtlar olmak üzere farklı şekillerde yapılandırılmıştır. Kaynağa Yönelik Tıbbi Kayıtlar Geleneksel olarak hastane tıbbi kayıtları, tıbbi bakımı veren birimlere göre düzenlenir. Bu yöntemde bölümler bilgi kaynağına göre ayrılır, formlar her bölümde tarih sırasına göre düzenlenir. Kaynağa göre tıbbi kayıt sisteminin eleştirildiği en önemli nokta, bu formatta hastanın bütün problemlerinin belirlenmesinin zaman alıcı olmasıdır. Probleme Yönelik Tıbbi Kayıtlar Probleme yönelik tıbbi kayıt yaklaşımı 1960 yılında Lawrence L. Weed tarafından, hasta kayıtlarının düzenlenmesi ve standardizasyonunu sağlamak ve bakım vericinin yaklaşımını, hasta hakkında ne düşündüğünü daha iyi yansıtabilmek amacıyla geliştirilmiştir. Probleme yönelik tıbbi kayıt yöntemi, hastanın tedavisini yürüten hekim hakkında değerlendirme yapılabilecek, mantıki düşünmeyi yansıtan sistematik bir dokümantasyon yöntemidir. Probleme yönelik hasta kayıtları veri tabanı, problem listesi, tedavi planları ve gözlem notları olmak üzere dört temel unsuru içerir. Veri tabanı: Tedavi edilen her hasta hakkında elde edilen özel verilerin tutulduğu yer olarak tanımlanır. Problem listesi: Kayıtların ön kısmına yerleştirilen, hastanın geçmişteki ve o andaki mevcut tıbbi, sosyal, ekonomik problemlerini içerir. Tedavi planları: Hastanın durumu hakkında daha fazla bilgi edinmek için tedavi koşullarından ve hastanın tedavisiyle ilgili eğitim planlarından oluşur. Gözlem notları: Her problem için izleme notlarıdır. Her notun başında bir numara ve ilgili problemin ismi vardır. Probleme-yönelik tıbbi kayıtta her hastanın bir veya daha fazla problemi tanımlanır. Her problemin başında bir numara ve ilgili problemin adı vardır. Hastanın problemi kısaca SOAP olarak ifade edilen yapıya göre tanımlanır. S (subjektif); hasta tarafından ifade edilen şikâyetler, O (objektif); hekim veya hemşirenin bulguları, A (assesment); tanı gibi test sonuçları ya da sonuçlar, P (plan); tıbbi tedavi planı Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumlu yönleri şunlardır: • Hekimin hastanın bütün problemlerini bir bütün olarak değerlendirmesine olanak sağlamak, • Kayıtların hastanın durumunu, hekimin hastayı tedavide kullandığı yöntemleri ve amaçlarını açıkça göstermesini sağlamak, • Hekimin mantıksal düşünme tarzını dokümante ederek tıp eğitimine katkı sağlamak ve • Verileri düzenli bir biçimde sunulmasını sağlayarak kalite değerlendirme sürecini kolaylaştırmaktır. • Probleme dayalı hasta kayıtlarının olumsuz yönleri şunlardır: • Tıp ve diğer sağlık personelinin ek bir eğitimini gerektirmektedir. • Sistem çok disiplinli kayıt tutma gerektirdiğinden ve verilerin birden fazla kaydını zorunlu kıldığından, kullanıcılar için zorluk oluşturmaktadır. • Detaylı kayıt tutma zorunluluğu, iş yükü fazla olan hekimleri bu sistemi kullanmakta isteksiz davranmaya sevk etmektedir. Zamana Yönelik Hasta Kayıtları Zamana yönelik hasta kayıtları, kayıtların zamana göre, kronolojik olarak kaydedilmesinden oluşan bir sistemdir. Özete ve Zamana Dayalı Kayıtlar
Kendi başına ya da geleneksel tıbbi kayıtlarla bir arada kullanılmak üzere hastanın klinik verilerinin kısa bir özetinden oluşan, ayaktan tedavi hizmetlerinde kullanılan tıbbi kayıt sistemidir. Sağlık Kayıtlarının İçeriği Sağlık kayıtlarında yer alan veriler, idari/demografik veriler ve klinik veriler olmak üzere iki ana kategoride yer alır. İdari ve Demografik Veriler İdari ve demografik veriler kâğıda dayalı sistemlerde genellikle en ön sayfada yer alırken, elektronik sağlık kayıtlarında giriş ekranlarında yer alır. Bu veriler, hastayı ve hastanın sosyal güvenlik bilgilerini, ödemeye esas bilgilerini ve diğer yönetimsel bilgilerini kapsar. Bu veriler, hasta hastaneye geldiğinde sekreterler tarafından kayıt altına alınır. Tedaviye İzin Verme: Hastanın hastaneye kabulü sırasında hasta ya da yakını tarafından uygulanacak tedaviye ilişkin bilgilendirilmesi ve onayının alınması gereklidir. Özel İzinler: Genellikle çok sıklıkla rastlanmayan örneğin; organ bağışı, kan transfüzyonu, araştırma amaçlı ilaç kullanımı ya da tedavisi, araştırma konuları, hastanın görüntülerinin özel eğitimlerde ya da klinik konularla ilgili sunumlarda kullanılması gibi durumlarda hastadan izin alınması ve kaydedilerek imzalanması gereklidir. Hastaya Ait Verilerin Açıklanması: Hastaya ait veriler kişisel bilgiler içerdiğinden açıklanması veya kullanılması özel izin gerektirmektedir. Hastaya Haklarının açıklanması: Hasta, sağlık kuruluşuna geldiğinde sahip olduğu yasal haklar konusunda bilgilendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Klinik Veriler Klinik veriler hasta kayıtlarının temelini oluşturur. Hastanın tıbbi durumu, uygulanan tedaviler ve hastanın gelişimine ilişkin verileri içerir. Hasta Kabul Kayıtları: Hastanın sağlık kuruluşuna kabulü sırasında elde edilen şikâyeti, yakınması, öyküsü, ön tanısı, uygulanmak istenen işlemler, duyarlılıkları varsa alerjileri bu bölüme kaydedilir. Tıbbi Öykü ve Sistematik inceleme: Hastanın tıbbi öyküsünü hastanın temel şikâyeti, dikkat edilmesi gereken özellikli tıbbi durumu, o an görünen hastalığının hikâyesi, geçmiş tıbbi öyküsü, psikososyal durumu, ailevi soy geçmişi ve sistematik incelemeden elde edilen veriler oluşturur. Hekim istemleri ve ilaç Kayıtları: Hekimler, hastalarla ilgili istemlerini hemşirelere ya da diğer sağlık çalışanlarına doğrudan aktarırlar. İstemler, tedaviye ilişkin laboratuvar testleri, radyolojik değerlendirmeler, ilaçlar ve diğer yardımcı sağlık uygulamalarını kapsar. Gözlem Notları (Progres Notu): Gözlem notları, hastalığın ve hastanın tedaviye verdiği yanıtın mümkün olduğunca açık olarak yazıldığı ara cümlelerdir. Konsültasyon Raporları: Konsültasyon, hekimin bir başka hekim ya da uzmanlık alanından hasta hakkında görüş almasıdır. Çıkış Özeti (Epikriz): Çıkış özeti hastanın sağlık kuruluşuna kabul nedeni ile başlar ve muayene ve testlerden alınan önemli bulguların kronolojik tarifi, hastaya uygulanan tedavi ve işlemler, hastanın bu tedavi ve işlemlere verdiği yanıt ile devam eder. Anestezi Kayıtları: Anestezi kayıtları; anestezi öncesi değerlendirme, anestezi uygulaması anında yapılan kayıtlar ve anestezi sonrası yapılan kayıtlardan oluşur. Yoğun Bakım Kayıtları: Hastanın yoğun bakıma gelişinden ayrılışına kadar gözlemlerin kaydedildiği özel bir form kullanılır. Ameliyat Raporu: Ameliyat olan her hastanın kayıtlarının içerisinde ameliyat raporunun olması gereklidir. Patoloji Raporu: Patoloji raporu, makroskobik ve mikroskopik doku incelemelerini içerir. Doğum Kayıtları: Doğum öncesi (Antepartum), doğum süreci ve doğum sonrası (postpartum) kayıtlarından oluşur. Bebeğe Ait Veriler: Bebeğe ait veriler; neonatal dönem kayıtları, bebeğin progres notu ve pediatrik muayene notuyla sonlanır. Doğum Hikâyesi: Hamilelikle, hastalıklarla ve doğumla ilişkili kayıtlar anne kayıtlarıyla paylaşılabilir. Neonatal Fiziksel Muayene: Neonatal fiziksel muayene bebeğin görünümüyle ilgili detayları içerir. Bebek Progress Notu: Hastanede kalan bebek için gözlem kağıdına eklenen progres notu ve gerektiğinde diğer formlar doldurulur. Pediatrik Kayıtlar: Çocukluk dönemi hastalıkları, aşılama kayıtları, büyüme ve gelişim grafikleri kayıt altına alınır. Veri Toplamanın Temel Kuralları Veri toplamada kullanıcı ihtiyaçlarının belirlenmesi önemlidir. Verinin kullanım amaçlarına ve kullanıcının özel gereksinimlerine göre düzenlenmiş olması gereklidir. Veri standartlarına uygun olması gereklidir: Verilerin kullanımıyla ve paylaşımıyla ilgili birçok ulusal ve uluslararası standart geliştirilmiştir. Dokümantasyon sorumluluğun belirlenmesi gereklidir: Temel ilke olarak hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alan tüm sağlık çalışanları hastaya ait kayıt tutmakla sorumludur. Verilerin yasal düzenlemelerin gerektirdiği içerik ve detayda olması gereklidir. Veri Kalitesini Sağlama Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin kullanılabilmesi için kaliteli olması gereklidir. Veri kalitesini belirlemede, Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği (AHIMA) tarafından belirlenen “veri kalitesi modeli” ve Tıbbi kayıt Enstitüsü (MRI) tarafından belirlenen standartlar bulunmaktadır. Tıbbi Kayıt
Enstitüsü standartları şunlardır: • Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır. • Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır • Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir. • Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve zamanda erişilebilir olmalıdır. • Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı, yasal sorumluluklar belirlenmelidir. Veri Kalitesini Sağlama Yöntemleri Veri kalitesinin iyileştirilmesi için kullanılan başlıca yöntemler; tıbbi kayıtların niteliksel ve niceliksel analizi, tıbbi kayıt komitesinin yaptığı iyileştirme çalışmaları ve akreditasyon kuruluşlarının geliştirdiği standartlardan oluşmaktadır. Niteliksel Analiz Niteliksek analiz, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan analizdir. Bu analizin temel amacı, hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltmektir. Niceliksel Analiz Tıbbi kayıtların niceliksel analizi, bilgilerin doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol etmek amacıyla yapılan analizdir. Genellikle hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılır. Akreditasyon Birleşik Komisyonu (JCI) Standartları Bilgisayarlar ne kadar gelişmiş ve kullanımı yaygınlaşmış olsa da, iyi bir bilgi yönetiminin temel prensibi; ister kağıt, ister elektronik ortamda olsun her türlü yönteme uyarlanabilir yapılar oluşturmaktır. Bu standartlar oluşturulurken bu kural temel alınmıştır.

3.ÜNİTE

Hastalıkları Sınıflandırma Ve Kodlama Sistemleri Temel Kavramlar Standart kodlama sistemlerinin amacı, benzer durumlar için tüm sağlık personeli tarafından tutarlı tanımlamalar yapılması ve benzer bir terminolojinin kullanılmasıdır. Klinik kodlama; hastalıkların, yaralanmaların ve işlemlerin nümerik veya alfanümerik yapıda ifade edilmesidir. Sınıflandırma, benzer ya da aynı olan hastalıkların belirlenen ölçütlere göre bir araya getirilmesidir. Sınıflandırma sistemleri içerisinde en yaygın olarak kullanılan ICD-10 sınıflama sistemi bu ölçütlere göre geliştirilmiştir. Sınıflandırılan Ve Kodlanan Verilerin Kullanımı Ve Kullanıcıları Tıbbi ve idari kayıtları kullanarak sınıflandırılan ve doğru olarak kodlanan veriler aşağıda verilen tıbbi, idari ve yasal vb. birçok farklı alanda kullanılmaktadır. Sınıflandırılan ve Kodlanan Verilerin Kullanımı • Farklı ülkelerde, farklı sağlık kuruluşlarında toplanan mortalite, morbidite verilerinin karşılaştırılmasında kullanılmaktadır. • Sağlık politikaları için veri oluşturma ve önceliklerin belirlenmesinde kullanılmaktadır. • Tıbbi ve halk sağlığı araştırmalarında veri sağlanmasında kullanılmaktadır. • Ödeme sistemleri (örneğin case-mix, DRG) ne veri sağlamada kullanılmaktadır. • Sağlık durumu ve trent analizleri oluşturmada gerekli veriyi sağlamada kullanılmaktadır. • En önemli ölüm nedenlerini belirlemede, kodlanmış mortalite verilerine gereksinim duyulmaktadır. • Kritik unsurların/Risk guruplarının belirlenmesinde kullanılmaktadır. • Belirli nüfus guruplarının problemlerinin belirlenmesinde (örneğin, anne, bebek, adölesan, yaşlı nüfus vb.) kullanılmaktadır. • Bakımın kalitesinin belirlenmesinde sınıflandırılmış ve kodlanmış veriler kullanılmaktadır: • Hizmetlerin, kaynak kullanımının ve sağlık hizmetleri maliyetlerinin izlenmesinde sınıflandırılmış ve kodlanmış verilere gereksinim duyulmaktadır. • Sağlık hizmetleri yönetimi ve politikalarda karar vermede kullanılmaktadır. Sınıflandırılan ve Kodlanan Verilerin Kullanıcıları Tıbbi Kayıtlardan elde edilen, doğru olarak kodlanmış verilerin kullanıcıları; • Sağlık politika yapıcılar, • Nüfus bilimciler, • Uluslararası organizasyonlar (WHO, United Nations vb.), • Sağlık çalışanları, • Sağlık kuruluşları, • Kamu yönetimi, sosyal güvenlik kuruluşları vb. üçüncül gruplar, • Epidemiyolojistler, • İstatistikçiler, • Araştırmacılar, • Eğitimciler ve öğrenciler bu verileri kullanmaktadır. Sınıflandırma Ve Kodlama Sistemleri Sınıflandırma sistemlerinin en çok bilineni ve en yaygın olarak kullanılanı ICD-10’dur. ICD yapısı temel alınarak geliştirilmiş klinik uyarlamalara örnek olarak , ICD-9- CM,ICD-10-CM, ICD-10-PCS, ICD-10-AM, ICD-10- GM, ICD-10-CA verilebilir. Uzmanlık alanına özgü sınıflamalara ise; ICD-0, ICD-DA, ICD-NA örnek olarak verilebilir. HCSPCS, CPT, ICHI ise tıpta kullanılan işlemlere ilişkin farklı sistemlerdir. ICD-10 Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen bir sistemdir. Kısaca, ICD-10 olarak tanımlanan sistemin adı; International Statisticial Classification of Diseases and Related Health Problems-Tenth Revision- Hastalıkların ve
İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması Onuncu Yenilenmiş Baskı olarak ifade edilmektedir. Yalnızca tanıya yönelik bir sınıflama sistemi olarak düzenlenmesi nedeniyle tıbbi işlemlere yönelik kodlar yer almamaktadır. İlk basamakta bir harf ve diğer iki basamakta 0-9 arasında yer alan rakamlardan oluşan alfanümerik kodlama yapısına sahiptir. 1993 yılında uygulamaya girmiştir. ICD-10 Yapısı ve Özellikleri Yalnızca tanıya yönelik bir sınıflama sistemi olarak düzenlenmesi nedeniyle tıbbi işlemlere yönelik kodlar yer almamaktadır. ICD-10 üç ciltten oluşmaktadır: 1. Cilt: • Üç ve dört karakter düzeylerinde hastalık ve ölüm tanı listelerini, • neoplazilerin morfolojik sınıflamasını, • özel tabulasyon listelerini ve • tanımlamaları içerir. 2. Cilt: ICD’nin yapısı ve kullanımı hakkında bilgileri, kodlama kurallarını içermektedir. 3. Cilt: ICD-10’da yer alan tüm hastalıkların ve hastalık etkenlerinin alfabetik dizinini (indeks) içermektedir. ICD-10’un sınıflandırma yapısında 5 düzey bulunmaktadır: Birinci düzey; hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı 21 bölümden oluşmaktadır. Örnek: Bölüm I Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar A00-B99 İkinci düzey; bölüm içindeki belli hastalıkların bir araya getirilmesi ile oluşan bloklardır. Örnek: A15-A19 Tüberküloz. Üçüncü düzey, blokları oluşturan hastalıkların tek tek ele alındığı, üç basamaklı hastalık kodlarıdır. ICD-10’ un temel yapısını 3 basamaklı hastalık kodları oluşturmaktadır. Bu düzeyde her hastalığa bir hastalık kodu karşılık gelmektedir. Örnek: A15 Solunum yolları tüberkülozu, bakteriyolojik ve histolojik olarak doğrulanmış. Dördüncü düzey, üç basamaklı hastalık koduna bir basamak ilave edilmesiyle oluşturulan hastalık kodlarıdır. Hastalıklar bu şekilde detaylı olarak tanımlanmaktadır. Örnek: A15.5 Larenks, trakea ve bronş tüberkülozu, bakteriyolojik ve histolojik olarak doğrulanmış. Beşinci Düzey, dördüncü karakterden farklı bir eksen boyunca alt kırılım için kullanılmıştır. Örnek: XIII. Bölüm-Anatomik bölgelere göre alt bölümler M05.01-Felty sendromu, omuz bölgesi Kullanılmayan “U” kodları U00-U49 kodları, belirsiz bir etiyolojinin yeni hastalıklarına geçici olarak atanırken kullanılması içindir. U50-U99 kodları, örneğin özel bir proje için farklı bir alt sınıflandırma sınanırken, olduğu gibi araştırmada kullanılabilir. Örnek olarak; U04-Ağır akut solunum sendromu [SARS] verilebilir. ICD-10’da Yer Alan Bölümlerin Özellikleri • Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar: Bu bölüm için, A00-B99 arasındaki alfanümerik kodlar ayrılmıştır. • Neoplaziler (Tümörler): Bu bölüm için C00-D48 arasındaki alfanümerik kodlar ayrılmıştır. • Kan ve Kan Yapıcı Organların Hastalıkları ve İmmün Sistem ile İlgili Belirli Bozukluklar: Bu bölüm için (D50-D89) arasındaki alfanümerik kodlar ayrılmıştır. Bu bölümde ki kodlar; anemiler, koagülasyon bozukluğu hastalıkları, kan ve kan hücreleri hastalıkları (lösemiler hariç), immün sistemin hastalıklarını içerir. • Endokrin, Nütrisyonel ve Metabolik hastalıklar: Bu bölüm için E00-E89 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; tiroid bezi bozuklukları, bozulmuş glukoz regülasyonu ve diyabetes mellitus, glukoz regülasyonu ve pankreas iç salgısının diğer bozuklukları, diğer endokrin bezlerin bozuklukları, malnütrisyon ve nütrisyonel eksiklikler yer almaktadır. • Akıl ve Davranış Bozuklukları: Bu bölüm için F00- F99 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; organik, semptomatik ve mental bozukluklar, psikoaktif madde kullanımına bağlı mental ve davranış bozuklukları, şizofreni, şizotipal ve delüsyonel bozukluklar, duygudurum bozuklukları, nevrotik, strese bağlı ve somatoform bozukluklar, fizyolojik bozukluklar ve fiziksel faktörler ile ilişkili davranış sendromları, erişkin kişilik ve davranış bozuklukları, mental retardasyon, psikolojik gelişim bozuklukları, genellikle çocukluk ve ergenlikte başlayan davranış bozuklukları ve duygusal bozukluklar ve tanımlanmamış mental bozukluklar bu bölümde yer alır. • Sinir Sistemi Hastalıkları: Bu bölüm için G00-G99 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; merkezi sinir sisteminin inflamatuar hastalıkları, primer olarak merkezi sinir sistemini etkileyen sistemik atrofiler, ekstrapiramidal ve hareket bozuklukları, sinir sisteminin diğer dejeneratif hastalıkları, merkezi sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları, episodik ve paroksismal bozukluklar, sinir, sinir kökü ve pleksus bozuklukları, periferik sinir sisteminin polinöropatileri ve diğer hastalıkları, miyonöronal birleşke ve kas hastalıkları, serebral palsi ve diğer paralitik sendromlar, sinir sisteminin diğer bozuklukları yer alır. • Göz ve Adneks Hastalıkları: Bu bölüm için H00-H59 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir.Bu bölümde; göz kapağı, lakrimal sistem ve orbita bozuklukları, konjonktiva bozuklukları, sklera, kornea,iris ve siliyer cisim bozuklukları, lens bozuklukları, koroid ve retina bozuklukları, glokom, vitreus cismive göz küresi bozuklukları, optik sinir ve görme yolları
bozuklukları, oküler kaslar, binoküler hareket, akomodasyon ve kırma bozuklukları, görme bozuklukları ve körlük, göz ve adnekslerin diğer bozukluklarına yer verilmiştir. • Kulak ve Mastoid Çıkıntı Hastalıkları: Bu bölüm içim H60-H95 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; dış kulak hastalıkları, orta kulak ve mastoid hastalıkları, iç kulak hastalıkları ve kulağın diğer bozukluklarına yer verilmiştir. • Dolaşım Sistemi Hastalıkları: Bu bölüm için I00-I99 arasındaki alfanümerik kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; akut romatizmal ateş, kronik romatizmal kalp hastalıkları, hipertansif hastalıklar, iskemik kalp hastalıkları, pulmoner kalp hastalığı ve pulmoner dolaşım hastalıkları, serebrovasküler hastalıklar, arter, arteriyol ve kapiller hastalıkları, venlerin, lenf damarlarının ve lenf nodlarının hastalıkları yer alır. • Solunum Sistemi Hastalıkları: Bu bölüm için J00-J99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde, burundan akciğerlere kadar solunum sisteminin enfeksiyonları ve durumları kodlanmıştır. • Sindirim Sistemi Hastalıkları: Bu bölüm için K00- K93 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; oral kavite, tükrük bezleri ve çene hastalıkları, özefagus, mide ve duodenum hastalıkları, appendiks hastalıkları, herni, enfektif olmayan enterit ve kolit, bağırsakların diğer hastalıkları, periton hastalıkları, karaciğer hastalıkları, safra kesesi, safra yolları ve pankreas bozuklukları ve sindirim sisteminin diğer hastalıklarına yer verilmiştir. • Cilt ve Cilt Altı Dokusu Hastalıkları: Bu bölüm için L00-L99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; deri ve derialtı dokusunun enfeksiyonları, büllöz hastalıklar, dermatit ve egzema, papüloskuamöz hastalıklar, ürtiker ve eritem, deri ve derialtı dokusunun radyasyon ile ilişkili bozuklukları, deri eklerinin bozuklukları, deri ve derialtı dokusunun diğer bozukluklarına yer verilmiştir. • Kas-İskelet Sistemi ve Bağ Dokusu Hastalıkları: Bu bölüm için M00-M99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; arthropatiler, sistemik bağ dokusu bozuklukları, dorsopatiler, yumuşak doku bozuklukları, osteopatiler ve kontropatiler, iskelet kas sistemi ve dokuların bozukluklarına yer verilmiştir. • Genitoüriner Sistem Hastalıkları: Bu bölüm için N00- N99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; glomerüler hastalıklar, renal tübülo-interstisiyel hastalıklar, böbrek yetmezliği, ürolitiyazis, böbrek ve üreterin diğer bozuklukları, üriner sistemin diğer hastalıkları, erkek genital organları hastalıkları,meme bozuklukları, kadın pelvik organlarının enflamatuar hastalıkları, kadın genital organlarının nonenflamatuar bozuklukları, genitoüriner kanalın diğer bozukluklarına yer verilmiştir. • Hamilelik, Doğum ve Lohusalık: Bu bölüm için O00- O99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölümde; düşükle sonuçlanan gebelik, gebeliğin süresi, gebelikte, doğumda ve lohusalıkta ödem, proteinüri ve hipertansif bozukluklar, gebelikle ilgili maternal bozukluklar, fetüs ve amniotik kavite ve muhtemel doğum problemleriyle ilgili maternal bakım, doğum eylemi ve doğum komplikasyonları, doğum, puerperiumla ilgili komplikasyonlar, diğer obstetrik durumlara yer verilmiştir. • Perinatal Dönemden Kaynaklanan Bazı Durumlar: Bu bölüm için P00-P96 arasındaki kodlar ayrılmıştır. Bu bölümde; anneye bağlı faktörler, gebelik, doğum süreci ve doğum komplikasyonlarının etkilediği fetüs ve yeni doğan, hamilelik süresi ve fetal büyümeyle ilgili bozukluklar, doğum travması, perinatal döneme özel solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem bozuklukları, perinatal döneme özel enfeksiyonlar, fetüs ve yenidoğanın hemorajik ve hematolojik bozuklukları, fetüs ve yeni doğanın geçici endokrin ve metabolik bozuklukları, yeni doğanın sindirim sistemi bozuklukları, fetüs ve yeni doğanın deri ve ısı kontrolünü etkileyen durumlar, perinatal dönemden kaynaklanan diğer bozukluklara yer verilmiştir. • Konjenital Malformasyonlar, Deformasyonlar ve Kromozom Anomalileri: Bu bölüm QOO- Q99 arasındaki kodlara ayrılmıştır. Bu bölümde; sinir sisteminin konjenital malformasyonları, göz, kulak, yüz ve boynun konjenital malformasyonları, dolaşım sisteminin konjenital malformasyonları, solunum sisteminin konjenital malformasyonları, yarık dudak ve yarık damak, sindirim sisteminin diğer konjenital malformasyonları, genital organların konjenital malformasyonları, üriner sistemin konjenital malformasyonları, kas iskelet sisteminin konjenital malformasyonları ve deformasyonları, kromozom anomalilerine yer verilmiştir. • Semptomlar, Belirtiler ve Anormal Klinik ve Laboratuvar Bulguları: Bu bölüm için R00-R99 arasındaki kodlar düzenlenmiştir. Bu bölümde; yapılan tüm araştırmalara rağmen hastaya belirli bir tanı konulamamışsa, hastanın kabulü sırasında var olan belirti ve semptomlar yok olmuşsa ve bunların nedenleri bulunamamışsa, sadece geçici, kesin olmayan bir tanı konulduğunda ve kesin tanı koymayı sağlayacak ileri tetkiklerin yapılması için hasta yeniden hastaneye gelmediğinde, tanı
konulmadan araştırma ve tedavi için başka bir yere sevk edilen olgular bu bölümde yer alır. • Yaralanma, Zehirlenme ve Dış Nedenlerin Bazı Diğer Sonuçları: Bu bölüm için S00-T98 arasındaki kodlar düzenlenmiştir. Bu bölüm; S kodları vücut bölgelerine göre tanımlanmış yaralanmaları, T kodları çoklu yaralanmalar, yanıklar, donmalar, zehirlenmeler ve cerrahi ve tıbbi bakım komplikasyonlarını içerir. • Hastalık ve Ölümün Dış Sebepleri: Bu bölümde V01-Y98 arasındaki kodlara yer verilmiştir. ICD- 10’da hastalıkların ve ölümlerin dış nedenlerini ve olayın olduğu yeri ek kodlar kullanılarak göstermeye olanak sağlayan bir bölümdür. • Sağlık Durumunu Etkileyen Faktörler ve Sağlık Hizmetleri İle Temas: Bu bölümde Z00-Z99 arasındaki kodlara yer verilmiştir. Bu bölüm kodları, sağlık kurumlarına muayene ve inceleme için başvuru, bulaşıcı hastalıklarla ilgili potansiyel sağlık tehlike için başvuru, üremeyle ilgili durumlarla sağlık servisine başvuru, sağlık servisine özel girişim ve sağlık bakımı için başvuru, sosyoekonomik ve psikososyal sağlık tehlikesi için başvuru, aile ve kişisel öyküsü ve sağlık durumunu etkileyen bazı durumlarla ilgili potansiyel sağlık tehlikesi durumunda başvuru durumunu belirleyen kodlara yer verilmiştir. ICD-10 Kodlama Kuralları ICD’nin doğru ve tutarlı kullanımı, tabular liste (1.cilt), alfabetik dizin (3.cilt) ve kodlama kuralları (2.cilt)’nın tamamının doğru uygulanmasına bağlıdır. Tabular Liste: Hastalıkların ve ilgili sağlık sorunlarının alfanümerik olarak A00-Z99’a kadar düzenlendiği yapıyı ifade eder. Alfabetik Dizin (İndeks): Genellikle bir hastalığı veya durumu ifade eden ana terimlere göre düzenlenmiş ve alfabetik olarak sıralanmıştır. ICD-10 Kodlama Aşamaları Kodlama Süreci İki Aşamada Gerçekleşir: Birinci aşamada, hastanın hastalığına ait ana tanı ve ek tanılar belirlenir. Ana tanı ve ek tanıların doğru belirlenmesi kodlamanın temelini oluşturur. Ana tanı: Sağlık hizmetinin verilmesinin nedeni olan, araştırma sonucunda ulaşılan tanıdır. Ek tanı ise; sağlık hizmeti sırasında var olan ya da gelişen hastanın yönetimini etkileyen diğer durumlardır. İkinci aşamada; kodlanacak ana tanı ve ek tanılar belirlendikten sonra aşağıda verilen sıra takip edilerek kodlama kurallarına göre kod/kodlar atanır. • Kodlanacak tanı ve tanılara karar verdikten sonra alfabetik dizinde ana terimi bulun, Ana terim altında herhangi bir not varsa bunu okuyun, • Kodlamak istediğiniz tanı/tanılara karşılık gelen açıklamayı buluncaya kadar düzenleyicileri ve alt terimleri kontrol edin, • Çapraz referanslar için açıklamaları izleyin, • Tabular listeden kodu kontrol edin, bölümdeki, bloktaki ve kategorideki kapsar, kapsamaznotlarını okuyun, • Eklemeniz gerekebilecek 4’üncü veya 5’inci karakterleri kontrol edin, Kodu atayın. ICD-10 Sınıflandırmalar Ailesi Kavramı ICD-10’un üç cildini kapsayan -üç ve dört karakter sınıflandırma- birçok farklı uygulama için uygun olmasına karşın, bazı uzmanlıklar için yeterli ayrıntıyı her zaman içermez. Bazen sınıflanan koşulların farklı nitelikleri hakkındaki bilgiler de gerekebilir. Kullanıcıların bu gereksinimini karşılamak üzere, ICD’nin bilinen geleneksel mortalite ve morbidite istatistikleri çekirdek yapısı üzerine kurulan “sınıflandırmalar ailesi” kavramı geliştirilmiştir. ICD- 10’da sınıflandırmalar ailesi kavramı uzmanlık alanlarına özgü sınflandırmaya olanak sağlayan bir yapı sunmaktadır. ICD-O DSÖ tarafından 1990’da yayınlanan International Classification of Disease for Oncology- Onkoloji İçin Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması; hem topografi, hem de morfoloji için kodlama sistemlerine sahip çift eksenli bir sınıflandırmadır. ICD-DA Dünya Sağlık örgütü tarafından geliştirilen, Apllication of The International Classification of Disease to Dentistry And Stomatology-Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması Dişçilik ve Stomatoloji Uyarlaması; Dişlerde, Oral kavite ve ilişkili dokularda oluşan, belirtileri olan ya da ilgili hastalıklar veya koşullar için geliştirilmiştir. ICHI Dünya Sağlık Örgütü için Avustralya Sağlık Sınıflamaları Ulusal Merkezi (NCCH) tarafından geliştirilen, International Classification of Health InterventionUluslararası Sağlık Girişimleri Sınıflaması; sağlık işlemleri ve girişimlerini sınıflamak ve kodlamak için geliştirilmiştir. ICD-NA Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen, Apllication of the International Classification of Disease to NeurologyHastalıklarının Uluslar arası Sınıflaması Nöroloji Uyarlaması; nörolojik hastalıkların ICD- 10’dakinden daha kapsamlı ve çok boyutlu sınıflama olanağı sağlamaktadır. ICD-10-AM Avusturalya Ulusal Sağlık Sınıflama Merkezi (NCCH) tarafından geliştirilen, International Statisticial Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth RevisionAvustralian Modification- Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, Avustralya modifikasyonu; ICD-10 temel yapısı esas alınmak suretiyle klinik uygulamaların daha detaylı bir şekilde kodlanmasına olanak
tanıyan, önemli hastalık gruplarının tanımlanabilmesi için dört ve beş karakterli kodları içerecek şekilde genişletilmiş bir sistemdir. ICD-10-CA Kanada Sağlık Bilgi Enstitüsü (CIHI) tarafından geliştirilen The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision , Canada Application- Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, Kanada Uyarlaması; ICD-10 temel yapısı esas alınmak suretiyle klinik uygulamaların daha detaylı bir şekilde kodlanmasına olanak tanıyan, önemli hastalık gruplarının tanımlanabilmesi için dört ve beş karakterli kodları içerecek şekilde genişletilmiş bir sistemdir. ICD-10-CM Amerika Birleşik Devletleri Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi (NCHS) tarafından geliştirilen International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification - Hastalıkların Uluslararası sınıflandırılması, Onuncu Versiyon, Klinik Uyarlama; ICD-10 temel alınarak geliştirilmiş bir klinik uyarlamadır. ICD-10-PCS Amerika Birleşik Devletleri Sağlığı Koruma Yönetimi tarafından geliştirilen (The International Classification of Disease - 10th Revision - Procedure Classification System- Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması, Prosedür Sınıflama Sistemi; hastaya uygulanan tıbbi ve cerrahi işlemleri, kullanılan, uygulanan yöntemi, işlem yapılan bölgeyi, kullanılan malzeme ile birlikte bir bütün olarak kodlamaya olanak sağlamaktır. Vaka-Karması Vaka karması (Case Mix) bir hastanede gerçekleşen vakaların çeşitliliğini açıklayan bir terimdir. Vaka karması, sağlık hizmeti hakkında kaliteli bilgi üretmek için kullanılan bilimsel bir yaklaşımın temel parçasıdır. Vaka karması sınıflandırmaları, sağlık bakım hizmetlerinin sonuçları, kalitesi ve maliyetlerindeki değişkenlikleri anlamamıza yardımcı olur. Tanı İlişkili Guruplar Tanı ilişkili gruplar (TİG-Diagnosis Related Groups); bir hastanede tedavi gören hasta tipleri ile hastanede ihtiyaç duyulan kaynaklar arasında klinik açıdan anlamlı ilişkilendirme sağlayan bir hasta sınıflandırma sistemi’dir”. Klinik Kodlama Kalitesi Sınıflandırılan ve kodlanan verilerin kullanılabilmesi için belirli kalitede olması gerekmektedir. Klinik kodlama kalitesini etkileyen birbirinden farklı faktörler bulunmaktadır. Bu faktörleri; • Klinik dokümantasyonun kalitesi, • Sağlık çalışanları, • Klinik kodlayıcı, • Sınıflama sistemi, • Diğer faktörler (fiziksel koşullar, altyapı yetersizliği, üst yönetimin desteği vb.) başlığı altında sıralayabiliriz.

4.ÜNİTE

Veritabanı Yönetim Sistemi Temel Kavramları Veri; kayıt etmeye değer bulunan her türlü olay ve fikirdir. Bilgi; anlamlı biçimde derlenen, birleştirilen ve verilecek kararlar için kullanılan gerçek bir değerdir. Tablo; verilerin satırlar ve sütunlar halinde ifade edilmesiyle oluşan veri grubudur. Tablo satırları her bir kaydı, tablo sütunları ise kaydın farklı boyut ve özelliklerini temsil etmektedir. Örneğin farklı hastalar farklı satırlarda yer alabileceği gibi ad-soyadı gibi bilgileri farklı sütunlarla temsil edilebilmektedir. Veritabanı; uygulama programlarında kullanılan belirli bir konuya sahip verilerin bir arada toplandığı işlevsel verilerin bütünüdür. Veritabanında yer alan verilerin tümü veya istenen özelliklere uyanları görüntülenebilir, yazdırılabilir yada yeni bilgiler türetmek amacıyla kullanılabilir. Veritabanı Yönetim Sistemi (VTYS); en üst seviye olan Microsoft Access, Oracle, SQL Server, Progress, Sybase vb. veri tabanlarının yönetilmesine ilişkin yazılımlar mevcuttur, bunlara VTYS denilmektedir. Bu sistem ile veritabanı oluşturmak, kullanıcıların erişimlerini düzenlemek, veritabanı bakımını yapmak gibi işlemler gerçekleştirilir. İlişkisel Veritbanı; tablolar arasında ilişkilerin olduğu bir veri modelidir, matematikteki ilişki teorisine dayanır. Birincil Anahtar (Primary Key); tabloya ait kayıtları benzersiz olarak tanımlayan alanlardır. Yabancı Anahtar (Foreign Key); tabloları ilişkilendirmede verilerin birbirleri ile iletişim kurabilmeleri amacı ile kullanılan, benzersiz olması gerekmeyen alanlardır. SQL (Structured Query Language); kendine özgü komutları olan yapısal sorgulama dilidir. Hemen hemen tüm ilişkisel veritabanı yönetim sistemleri SQL’i ortak dil olarak kullanmaktadır. VTYS uygulamadan gelen istekleri (SQL cümlelerini okuyarak) alır, veritabanı dosyaları üzerinde verileri okuyarak ya da yazarak istekleri gerçekleştirir. VTYS ile veri tekrarı önlenmiş, veri tutarlılığı, veri paylaşımı, veri bütünlüğü, veri güvenliği ve veri bağımsızlığı sağlanmış olur. Veritabanı Yönetim Sisteminin
Yaptığı İşler: Uygulamadan gelen istekleri alarak bunları veritabanı dosyaları üzerinde, verileri okuyarak ya da yazarak gerçekleştirir. Veritabanı Uygulamasının Yaptığı İşler: Veritabanı yönetim sistemi ile kullanıcı arasında iletişimi sağlayan bir ya da birden fazla bilgisayar programıdır. Kullanıcının Yaptığı İşler: İşlerini gerçekleştirmek için veritabanını kullanır. Yeni veri ekler, mevcut verileri değiştirir veya verileri siler. Veritabanı Yönetim Sistemlerinin Sağladığı Yararlar Veri tekrarı: Aynı veri farklı kişilerin bilgisayarlarında tekrar tekrar tutulmaz. Veri tutarlılığı: Aynı verinin değişik yerlerde birkaç kopyasının bulunması “bakım” zorluğu getirir. Veri paylaşımı: Veritabanı yönetim sistemi kullanılmadığı durumlarda veriye sıralı erişim yapılır. Yani birden çok kullanıcı aynı anda aynı veriye erişemez. Veri bütünlüğü: Hasta bilgileri tablosundan bir hasta kaydı silinirse, diğer ilişkili tüm tablolardan o hastanın bilgileri silinmelidir. Veri güvenliği: Verinin isteyerek ya da yanlış kullanım sonucu bozulmasını önlemek için çok sıkı sınırlamalar mevcuttur. Veri Bağımsızlığı: Programcı, kullandığı verilerin yapısı ve organizasyonu ile ilgilenmek durumunda değildir. Veritabanı Tasarımı Veritabanı tasarımı genel olarak 6 aşamadan oluşmaktadır. 1. Gereklilik Analizi; saklanacak veri, gerçekleştirilecek uygulama, sorgular, değişiklikler belirlenir. 2. Kavramsal Tasarım- Veri Modellemesi; veri tabanının hangi verileri içereceği, bu verilerin nasıl ilişkilendirileceği, verilerin birbirleri ile bağımlılık durumları belirlenir. 3. Mantıksal Tasarım; Veri türleri, verilerin tablolar içerisinde nasıl konumlandırılacağı, veri anahtarları belirlenir. Bu sayede kavramsal tasarım VTYS için uygun bir şemaya dönüşür. 4. Şematik Filtreleme; Veritabanındaki veriler arası ilişki analizinde tespit edilen problemler belirlenerek, şematik yapı filtrelenir. 5. Fiziksel Tasarım; Verilerin dosyalanması ve indekslenmesi gerçekleştirilir. Bu sayede dosya organizasyonu ve işlemleri hızlı ve etkili bir şekilde yapılabilmektedir. 6. Uygulama ve Güvenlik Tasarımı; uygulama programı yazılır, hangi kullanıcının hangi veriye ulaşabileceği belirlenir, veriye ulaşım testleri yapılır. Veritabanı Modelleme VTYS belirli bir veri modeline dayanır. Veri modeli, veriyi mantıksal düzeyde düzenlemek için kullanılan kavramlar, yapılar ve işlemler topluluğuna denir. Geliştirilen veri modelleri aşağıdaki gibidir: • Hiyerarşik veri modeli, • Ağ veri modeli, • İlişkisel veri modeli, • Nesneye yönelik veri modeli. Bunlar içerisinden günümüzde en yaygın olarak kullanılanı E-R(Entitiy-Relationship) modeli olarak da bilinen ilişkisel veri modelidir E-R (Entitiy-Relationship, Varlık-İlişki) İlişkisel Veri Modeli Veritabanı tasarım işlemi birkaç değişik işlem aşamalarından oluşur. İlk olarak, veritabanı yapılacak kurum ya da kuruluşun ihtiyacı olan bilgilerin analizi yapılır. Bu süreçte, veritabanı tasarımcısı, veritabanı kullanıcıları ile görüşerek kullanıcı ihtiyaçlarını tespit eder. İlişkisel veri modeli türlerinden olan E-R (EntitiyRelationship=Varlık-İlişki) modeli günümüzde yaygın şekilde kullanılmaktadır. E-R Modeli Kavramları Varlık ve nitelikleri Gerçek hayatta diğerlerinden ayırt edilebilen nesnelere varlık denir. Bir varlık, kişi, araba, ev veya hasta gibi fiziksel nesneler olabileceği gibi, şirket, iş veya ders gibi fiziksel olmayan nesneler de olabilir. Her varlık kendisini tanımlayan, kendisine has niteliklere sahiptir. Varlık kümesi Veritabanında benzer varlıklar ve nitelik değerlerinden oluşan kümeye varlık kümesi denir. Anahtar Nitelik Varlık kümesindeki bir veya daha fazla niteliğin değeri, her bir varlık için farklı ise bu nitelik anahtar niteliktir. İlişkiler İki veya daha fazla varlık kümesi arasında kurulan anlamlı bağıntılara ilişki denir. İlişki Türleri Varlık kümeleri aralarında 4 türde ilişki kurulabilir. a. Bire-Bir (1-1) ilişki b. Bire-Çok (1-n) ilişki c. Çoğa-Bir (n-1) ilişki d. Çoğa-Çok (m-n) ilişki Oracle Veritabanı Veri Tipleri Veritabanları tablolardan oluşur ve bu tablolar oluşturulurken gerekli alanların veri tipleri(örneğin hasta numarası için tamsayı, hasta adı için harf… gibi) belirlenmelidir. Oracle veritabanında tanımlanabilecek veri tiplerinden bazıları şöyledir: • Char(sayı), • VarChar2(sayı), • Number(n, p), • Date, • Long, • Raw(sayı), • LongRaw, • Clob, • Blob, • Bfile. SQL (Yapısal Sorgulama Dili) Yapısal sorgulama dili veya kısaca SQL(Structured Query Language) veritabanındaki işlemlerin yapılmasına olanak veren bir dildir. Temelde 4 alt ifade grubundan oluşur. 1. Veri tanımlama dili(DDL = Data definition language): Bu gruptaki komutlarla tablo, view gibi veritabanı bileşenleri oluşturulur, değiştirilir veya silinir. 2. Veri işleme dili(DML = Data manipulation language): Bu gruptaki komutlarla tablo içerikleri eklenir, çıkartılır veya değiştirilir. 3. Veri sorgulama dili(DQL = Data query language): Buradaki komutlarla tablo içerisindeki verilerie erişilebilir. 4. Veri kontrol dili(DCL = Data control language): Bu gruptakiler komutlarla ise kullanıcılar ve roller için çeşitli bileşenlere erişim yetkisi eklenir veya kaldırılır.
Çeşitli Sorgu Kalıpları • CREATE TABLE tablo_adı (sütun_adı_1 veri tipi, Sütun_adı_2 veri tipi …) Tablo yaratmaya yarar. Sütunları ve sütunların veri tipleri burada belirtilir. • ALTER TABLE tablo_adı ADD|MODIFY|DROP(veri tipi) Tablo yapısında değişiklikler yapmamızı sağlar. • DROP TABLE tablo_adı[CASCADE CONSTRAINTS]; Tablo silmeye yarar. • DESC tablo_adı Tablo yapısını görmek için kullanılır. • INSERT INTO tablo_adı VALUES(deger1, deger2, …) Tabloya veri eklemek için kullanılır. • HAVING deyimi GROUP BY deyimi ile gruplanan kayıtlar üzerinde kısıtlama yapmayı sağlar. Genel kullanım şekli; SELECT [DISTINCT|ALL] FROM [WHERE <şart(lar)>] [GROUP BY ] [HAVING ] [ORDER BY ] Tablodaki verilerin istenilen şekilde görüntülenmesini sağlar. • VIEW (Görünüm) Görünümler veri tabanında tanımı olan tablolardan sorgulama sonucunda elde edilir. Tabloların tersine fiziksel bir yer tutmazlar. Uygulamalarda pratik imkanlar sağlarlar. View’lerin faydaları; a. Tablolardan değişik kullanıcı gruplarına uygun alanların ayrılması sağlanır. Bu da güvenlik açısından önemlidir. b. Birkaç tablodan elde edilen sürekli kullanılan karmaşık sorgulardan view oluşturularak, sürekli hazır tutulur ve her seferinde bu karmaşık sorgu yazılmak yerine view den seçim yapılır. • UPDATE tablo_adı UPDATE tablo_adı SET sütun_adı_1 = değer1, sütun_adı_1 = değer1, … WHERE koşul Tablo içerisindeki verilerin değiştirilmesi için kullanılır. • DELETE FROM tablo_adı WHERE koşul Tablodaki koşula uyan verilerin silinmesini sağlar. • SELECT SUM(sütun_adı) FROM tablo_adı Belirtilen sütundaki verilerin toplamını verir. • SELECT AVG(sütun_adı) FROM tablo_adı Belirtilen satırdaki verilerin ortalamasını alır. • SELECT MAX(sütun_adı) FROM tablo_adı Belirtilen sütundaki değerlerin en büyüğünü verir. • SELECT MIN(sütun_adı) FROM tablo_adı Belirtilen sütundaki değerlerin en büyüğünü verir. • SELECT COUNT(sütun_adı) FROM tablo_adı Sayma işlemleri için kullanılır. • SELET [DISTINCT|ALL] FROM [WHERE <şart>] [GROUP BY ] Tablo verilerini gruplamak için kullanılır. • SELET [DISTINCT|ALL] FROM [WHERE <şart>] [GROUP BY ] [HAVING ] Group by ile oluşturulan grupların üzerine kısaltmalar yapmak için kullanılır. • Eğer birden çok tablo üzerinde bir sorgulama yapılacak ise select sorgusunun içerisinde from kısmından sonra içerikleri getirilecek tablolar aralarına virgül konularak yazılır ve sütun isimleri istenilen tablodan kullanılabilir. Burada dikkat edilecek husus verisi alınacak tabloların en az bir ortak sütunlarının olması ve bu sütunların where kısmında birbirlerine eşitlenerek sorgunun atılmasıdır. • CREATE VIEW view_adı AS SELECT FROM tablo_adları Where • Birden çok tablo ile sürekli işlem yapılıyor ise bu komut ile bir view(görünüm) oluşturulabilir. Görünümler fiziksel bir yer tutmazlar. Herhangi bir select sorgusunun sonucunun daha sonra kullanılmak üzere saklanması gibi düşünülebilir. Ayrıca kullanıcılar için tüm tablolara yetki vermektense bu tabloların ilgili sütunları bir view’de toplanarak kullanıcıların görmemesi gereken bilgilere erişimi kısıtlanabilir. Bu da güvenlik açısından önemlidir. • CREATE USER kullanıcı adı IDENTIFIED BY şifre Yeni kullanıcı yaratmak için kullanılır. • GRANT DELETE ON tablo adı TO kullanıcı adı Kullanıcıya ilgili tablo üzerinde silme yetkisi vermek için kullanılır. • REVOKE DELETE ON tablo_adı FROM kullanıcı_adı Kullanıcıdan ilgili tablo üzerindeki yetkisinin kaldırılması için kullanılır. Hareket İşleme (Commit ve Rollback Komutları) Veritabanlarını doğal olarak aynı anda çok sayıda kişi kullanmaktadır. Kullanıcı veri ekleyebilir, veriyi değiştirebilir, hatta silebilir. Verinin değiştirlmesi üzerinde etkili olan DML komutları (insert, update, delete) çalıştırıldığında, veritabanı hareketleri oluşur. Başlayan bir hareket Commit veya Rollback komutu çalıştrılıncaya kadar sona ermez ve sonuçları kalıcı değildir. Bu komutlardan biri veya bir DDL komutu (Create table vb.) çalıştırıldığında da hareket sona erer. Örneğin Hastalar tablosuna insert komutu ile yeni bir hasta ekledikten sonra, Commit; yazarak eklenen veriyi veritabanında kalıcı hale getiririz. Veya eklenen veriyi kalıcı hale getirmeden, ekleme işlemini iptal etmek istersek, Rollback; komutunu yazmalıyız.
Cevapla
  • Benzer Konular
    Cevaplar
    Görüntü
    Son mesaj
  • Bilgi
  • Kimler çevrimiçi

    Bu forumu görüntüleyen kullanıcılar: Hiç bir kayıtlı kullanıcı yok ve 14 misafir